Žiadosť o udelenie grantu hlavného mesta SR Bratislavy
z Grantového programu Ars Bratislavensis

1. Názov projektu/aktivity:

2. Druh/typ projektu/aktivity (napr. koncert, výstava,  ... ) 

3. Názov žiadateľa (bez skratiek):
    Právna forma žiadateľa:

4. Adresa sídla:
    Telefón / mobil: 
    e-mail:
 
5. Číslo účtu:
     Názov banky:
     Názov účtu:
     IČO:
     DIČ:

6. Dátum vzniku organizácie (založenia živnosti): 	

7.  Dátum začiatku a dátum ukončenia projektu/aktivity:
      Miesto realizácie projektu/aktivity:

8. Výstup a prínos projektu/aktivity pre hlavné mesto (max. 5 riadkov)

9. Popis projektu/aktivity (max 10 riadkov):

10. Harmonogram jednotlivých etáp realizácie projektu/aktivity:

11. Očakávaný počet účastníkov:

12. Cieľová veková skupina, na ktorú je projekt/aktivita zameraný, stručné zdôvodnenie  (max. na 5 riadkov):

13. Celkové náklady na projekt/aktivitu:
      Stručný rozpočet celého projektu/aktivity:

14. Požadovaná suma v €:

15. Rozpis požadovanej sumy podľa jednotlivých položiek:

16. Finančný podiel žiadateľa a všetky iné zdroje príjmu na projekt/aktivitu:

17. Osoba zodpovedná za projekt/aktivitu (garant projektu):
      Adresa:
      Telefón:
      e-mail:

18. Štatutárny zástupca žiadateľa
      Meno a priezvisko:   
      Adresa trvalého pobytu:
      Kontakt: 					

19. Prehľad o finančných prostriedkoch poskytnutých z hlavného mesta za posledné 2 roky na podporu akékoľvek podujatia vašej organizácie:
Rok	Názov projektu	Poskytnutá suma v €	Celkový rozpočet 
projektu v €	
20.....				
20.....				

				

20. Vyhlásenie: 
Vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý toho, že v prípade uvedenia nepravdivých údajov nebude žiadateľovi schválená žiadna dotácia hlavného mesta.

    Dátum  ....................                                         .....................................................................
                                                                                podpis štatutárneho zástupcu, pečiatka

Príloha e),f)
Čestné vyhlásenie
Podpísaný štatutárny zástupca
meno, priezvisko, titul: ................................................................................................................
organizácie (názov organizácie, príp. meno žiadateľa) .....................................................................................................................................................
so sídlom/adresou trvalého pobytu .....................................................................................................................................................
požadujúci dotáciu na projekt (názov projektu ) .....................................................................................................................................................
čestne vyhlasujem, že 
1.	nie som dlžníkom hlavného mesta SR Bratislavy, ani žiadnej mestskej časti v Bratislave, 
2.	nie je voči mne vedené konkurzné konanie, nie som (organizácia) v konkurze v reštrukturalizácii a nebol proti mne zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku, nie je voči mne vedený súdny, exekučný, daňový výkon rozhodnutia, neporušil som v predchádzajúcich troch rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu, nemám evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie a nemám právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie,* 
3.	beriem na vedomie, že poskytnuté finančné prostriedky sú verejnými prostriedkami a pri nakladaní s nimi budem postupovať v súlade s ustanoveniami zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách verejnej správy v znení neskorších predpisov, zákona č. 583/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlách územnej samosprávy v znení neskorších predpisov, ako aj zákona č. 343/2015 Z. z. o verejnom obstarávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov  v znení neskorších predpisov,
4.	beriem na vedomie, že podporený projekt som povinný spolufinancovať do výšky 10% z pridelenej sumy a zároveň spolufinancovanie preukázať v záverečnom zúčtovaní
5.	nie som platcom dane z pridanej hodnoty*,
/som registrovaným platcom dane z pridanej hodnoty a vyhlasujem, že táto nebude pri vyúčtovaní dotácie považovaná za oprávnený výdavok/,*
6.	budem archivovať všetky finančné doklady týkajúce sa poskytnutého grantu najmenej 10 rokov,
7.	projekt nie je podporený z iných prostriedkov rozpočtu hlavného mesta SR Bratislavy,
8.	priložené povinné prílohy k žiadosti sú k dátumu podania žiadosti aktuálne,
9.	pravdivo som uviedol všetky údaje v žiadosti i v prílohách, vrátane jednotlivých položiek v rozpočte.
                                                                                      .............................................
                                                                                                     podpis 
* nehodiace sa škrtnite 	

Príloha g)

Stručné zhrnutie projektu

1.		Názov, adresa a právna forma žiadateľa:	
2.		E-mailová adresa:	
3.		Názov projektu:	
4.		Stručný popis projektu:	
5.		Termín a miesto realizácie projektu:	
6.		Celkové náklady na projekt:	
7.		Požadovaná výška dotácie – celková  suma:	
8.		Účel dotácie – zvýrazniť:
a)	prenájom priestorov na realizáciu projektu
b)	prenájom technických prostriedkov
c)	honoráre lektorom, porotcom, umelcom
d)	propagácia podujatia  a s tým súvisiace služby
e)	polygrafické práce
f)	ceny a odmeny súťažiacim
g)	ubytovanie, stravovanie, občerstvenie
h)	všeobecný spotrebný materiál
i)	prepravné a prenájom dopravných prostriedkov
j)	zdravotný alebo protipožiarny dozor
k)	služby súvisiace  s realizáciou projektov realizované prostredníctvom subjektu s oprávnením na takúto činnosť	
9.		Rozpis podielu jednotlivých prispievateľov, vrátane žiadateľa:	
10.		Zoznam organizácií/inštitúcií, kde boli podané žiadosti o príspevok na tento projekt:	
11.		Podpora projektov z grantových programov hlavného mesta za posledné 2 roky – uviesť výšky dotácií:
rok 20.. :
rok 20.. :